Cancer de Pulmon para el EUNACOM: Tipos, etapificacion y tratamiento GES
Epidemiologia y factores de riesgo
El cancer de pulmon es la primera causa de muerte por cancer a nivel mundial y la segunda en Chile. Su incidencia en Chile es de aproximadamente 15 por 100.000 habitantes, con una relacion hombre:mujer de 2:1 que tiende a igualarse. Esta incluido en el GES, lo que garantiza acceso a diagnostico, etapificacion y tratamiento. La sobrevida a 5 anos es de solo 15-20% a nivel global, debido al diagnostico tardio en la mayoria de los casos.
El tabaquismo es el factor de riesgo mas importante, responsable del 85-90% de los casos. El riesgo aumenta con la cantidad de paquetes/ano y la duracion del habito. Los fumadores tienen un riesgo 15-30 veces mayor que los no fumadores. Otros factores de riesgo incluyen exposicion a asbesto (mesotelioma y cancer de pulmon), radon, arsenico, cromo, niquel, humo de lena y antecedentes familiares.
El screening con tomografia computarizada de baja dosis (LDCT) anual se recomienda en personas de 50-80 anos con historial de tabaquismo de al menos 20 paquetes/ano (fumadores activos o que dejaron de fumar hace menos de 15 anos). Este screening ha demostrado reducir la mortalidad por cancer de pulmon en un 20% (estudio NLST).
Clasificacion histologica
El cancer de pulmon se divide en dos grandes categorias con implicaciones terapeuticas radicalmente distintas:
Cancer de pulmon de celulas no pequenas (NSCLC) - 85%
| Subtipo | Frecuencia | Localizacion | Caracteristicas |
|---|---|---|---|
| Adenocarcinoma | 40-50% | Periferico | Mas frecuente. Comun en no fumadores y mujeres. Mutaciones EGFR, ALK, ROS1 |
| Escamoso (epidermoide) | 25-30% | Central (hiliar) | Fuerte asociacion con tabaco. Cavitacion. Hipercalcemia (PTHrP) |
| Celulas grandes | 5-10% | Variable | Diagnostico de exclusion. Indiferenciado |
Cancer de pulmon de celulas pequenas (SCLC) - 15%
El cancer de celulas pequenas (microcitico) tiene caracteristicas unicas que lo distinguen del NSCLC: origen neuroendocrino, crecimiento extremadamente rapido, metastasis tempranas, fuerte asociacion con tabaquismo (casi exclusivo de fumadores), alta quimio y radiosensibilidad, pero recaida frecuente. Se clasifica en enfermedad limitada (confinada a un hemitorax, susceptible de radioterapia) y enfermedad extendida (metastasis a distancia).
Pearl EUNACOM:
El adenocarcinoma es el tipo mas frecuente de cancer de pulmon, es periferico y es el mas comun en no fumadores y mujeres. El escamoso es central, se asocia fuertemente al tabaco y puede producir hipercalcemia por PTHrP. El microcitico se asocia a sindromes paraneoplasicos neuroendocrinos (SIADH, Cushing ectopico, Eaton-Lambert).
Presentacion clinica y sindromes paraneoplasicos
La presentacion clinica del cancer de pulmon depende de la localizacion del tumor, la extension local y la presencia de metastasis. Los sintomas mas frecuentes incluyen tos persistente (el mas comun), hemoptisis, disnea, dolor toracico, baja de peso, anorexia y astenia. Los tumores centrales causan obstruccion bronquial con atelectasia, neumonia postobstructiva y estridor. Los tumores perifericos pueden ser asintomaticos o causar dolor pleuritico y derrame pleural.
Sindromes de extension local
- Sindrome de Pancoast (tumor del sulcus superior): Dolor en hombro y brazo por invasion del plexo braquial, sindrome de Horner ipsilateral (miosis, ptosis, enoftalmos, anhidrosis) por invasion del ganglio estrellado
- Sindrome de vena cava superior: Edema facial y de extremidades superiores, ingurgitacion yugular, circulacion colateral toracica. Causado por compresion o invasion de la VCS, mas frecuente en SCLC y linfoma
- Paralisis diafragmatica: Por invasion del nervio frenico
- Disfonia: Por invasion del nervio laringeo recurrente (especialmente izquierdo)
Sindromes paraneoplasicos
| Sindrome | Mecanismo | Tipo histologico |
|---|---|---|
| Hipercalcemia | PTHrP (peptido relacionado con PTH) | Escamoso |
| SIADH (hiponatremia) | Secrecion ectopica de ADH | Celulas pequenas |
| Cushing ectopico | Secrecion ectopica de ACTH | Celulas pequenas |
| Eaton-Lambert | Anticuerpos anti-canales de calcio presinapticos | Celulas pequenas |
| Osteoartropatia hipertrofica | Acropaquias (dedos en palillo de tambor) | NSCLC (adenocarcinoma) |
Etapificacion y tratamiento del NSCLC
La etapificacion del NSCLC utiliza el sistema TNM (8va edicion). El estudio incluye TAC de torax/abdomen/pelvis con contraste, PET-CT para evaluacion de ganglios mediastinicos y metastasis a distancia, RNM cerebral (obligatoria en estadios III-IV) y mediastinoscopia o EBUS para confirmar compromiso ganglionar mediastinico.
Tratamiento por estadio
- Estadio I-II (resecable): Cirugia (lobectomia + linfadenectomia mediastinica sistematica). Quimioterapia adyuvante con cisplatino-vinorelbina en estadio II y tumores >4 cm
- Estadio IIIA (potencialmente resecable): Quimioterapia neoadyuvante + cirugia, o quimiorradioterapia definitiva seguida de inmunoterapia de consolidacion (durvalumab)
- Estadio IIIB-IIIC (irresecable): Quimiorradioterapia concurrente seguida de durvalumab (inmunoterapia anti-PD-L1) por 12 meses
- Estadio IV (metastasico): Tratamiento segun biologia molecular del tumor: terapia dirigida si hay mutacion driver (EGFR, ALK, ROS1), inmunoterapia con pembrolizumab si PD-L1 >50%, o quimioterapia basada en platino
Mutaciones driver y terapia dirigida
| Alteracion | Frecuencia | Farmaco dirigido |
|---|---|---|
| Mutacion EGFR | 15-20% (40-50% en asiaticos) | Osimertinib (3ra generacion TKI) |
| Traslocacion ALK | 3-5% | Alectinib, crizotinib |
| Traslocacion ROS1 | 1-2% | Crizotinib, entrectinib |
| Mutacion BRAF V600E | 1-3% | Dabrafenib + trametinib |
Pearl EUNACOM:
Las mutaciones EGFR son mas frecuentes en adenocarcinoma, mujeres, no fumadores y poblacion asiatica. El estudio molecular (EGFR, ALK, ROS1, PD-L1) es obligatorio en todo adenocarcinoma avanzado antes de iniciar tratamiento. Osimertinib es el TKI anti-EGFR de eleccion por su penetracion en SNC y eficacia contra la mutacion de resistencia T790M.
Tratamiento del cancer de celulas pequenas (SCLC)
El SCLC tiene un abordaje terapeutico distinto al NSCLC. La cirugia solo se considera en el raro caso de enfermedad en estadio muy temprano (T1-2 N0, menos del 5% de los casos). El tratamiento es fundamentalmente sistemico:
- Enfermedad limitada: Quimioterapia con cisplatino-etoposido (4-6 ciclos) + radioterapia toracica concurrente. Si hay respuesta completa o buena respuesta parcial: irradiacion craneal profilactica (PCI) para prevenir metastasis cerebrales
- Enfermedad extendida: Quimioterapia con carboplatino-etoposido + atezolizumab (inmunoterapia anti-PD-L1). Considerar PCI en respondedores. Sobrevida mediana de 12-13 meses con inmunoterapia
A pesar de la alta tasa de respuesta inicial (60-80%), la recaida es casi universal en SCLC. La irradiacion craneal profilactica reduce la incidencia de metastasis cerebrales en un 50% y mejora la sobrevida en pacientes con enfermedad limitada que responden al tratamiento.
Urgencias oncologicas en cancer de pulmon
- Sindrome de vena cava superior: Emergencia oncologica. Elevacion de cabecera, dexametasona, radioterapia urgente en SCLC o quimioterapia. Stent endovascular si es necesario
- Compresion medular: Dexametasona en altas dosis, radioterapia urgente o cirugia descompresiva. El diagnostico precoz es critico: una vez establecida la paraplejia, la recuperacion es improbable
- Hemoptisis masiva: Posicion en decubito lateral con el pulmon afectado hacia abajo. Broncoscopia urgente para control local. Embolizacion arterial bronquial si persiste
- Derrame pleural maligno: Toracocentesis evacuadora si hay disnea. Pleurodesis con talco para derrames recurrentes
Para consolidar estos conocimientos con practica activa, puedes acceder a feedback con justificacion detallada de cada alternativa y revisar tu desempeno en temas oncologicos.
Preguntas de practica: Cancer de Pulmon
Cual es la caracteristica fundamental del cancer pulmonar de celulas pequenas que determina su manejo?