Cancer Gastrico y Colorrectal: Guia GES para el EUNACOM
Cancer gastrico: epidemiologia en Chile
Chile tiene una de las tasas mas altas de cancer gastrico en el mundo, con una incidencia de aproximadamente 20 por 100.000 habitantes. Es la primera causa de muerte por cancer en hombres y la tercera en mujeres. Esta incluido en el GES, lo que garantiza acceso a endoscopia diagnostica, cirugia y quimioterapia segun estadio. La tasa de mortalidad se ha mantenido elevada debido al diagnostico tardio: mas del 60% de los casos se diagnostican en estadios avanzados (III-IV).
Los factores de riesgo principales incluyen infeccion por Helicobacter pylori (presente en mas del 70% de los casos), dieta rica en sal y alimentos ahumados, tabaquismo, antecedentes familiares de cancer gastrico y condiciones predisponentes como gastritis atrofica, metaplasia intestinal y anemia perniciosa. La secuencia de Correa describe la progresion desde gastritis cronica por H. pylori hasta adenocarcinoma de tipo intestinal: gastritis cronica superficial, gastritis atrofica, metaplasia intestinal, displasia y finalmente carcinoma.
La clasificacion de Lauren divide el adenocarcinoma gastrico en dos tipos histologicos con implicaciones pronosticas distintas. El tipo intestinal es mas frecuente en hombres, se asocia a factores ambientales (H. pylori, dieta), tiene mejor pronostico y es mas frecuente en zonas de alta incidencia como Chile. El tipo difuso es mas frecuente en jovenes, tiene peor pronostico, se asocia a mutaciones de CDH1 (E-cadherina) y da origen al patron de linitis plastica con celulas en anillo de sello.
Presentacion clinica y diagnostico
El cancer gastrico precoz (limitado a mucosa y submucosa) es frecuentemente asintomatico o presenta sintomas inespecificos como dispepsia. Los sintomas de alarma que sugieren cancer avanzado incluyen baja de peso involuntaria, saciedad precoz, vomitos persistentes, disfagia progresiva, anemia ferropenica sin causa evidente y hemorragia digestiva (hematemesis o melena).
Los signos de enfermedad metastasica incluyen el ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo), el nodulo de Sister Mary Joseph (umbilical), el tumor de Krukenberg (metastasis ovarica bilateral), ascitis y hepatomegalia. Cualquiera de estos hallazgos indica estadio IV.
El diagnostico se realiza mediante endoscopia digestiva alta con biopsia. La guia GES establece que todo paciente mayor de 40 anos con sintomas de alarma debe tener endoscopia dentro de 30 dias. La etapificacion requiere TAC de torax, abdomen y pelvis con contraste. En tumores de la union gastroesofagica, la ecoendoscopia es util para evaluar la profundidad de invasion.
Etapificacion TNM simplificada
| Estadio | T | N | Tratamiento principal |
|---|---|---|---|
| IA | T1 (mucosa/submucosa) | N0 | Reseccion endoscopica (seleccionados) o gastrectomia |
| IB-III | T2-T4a | N0-N3 | Gastrectomia + linfadenectomia D2 +/- quimioterapia perioperatoria |
| IV | Cualquier T | Cualquier N, M1 | Quimioterapia paliativa, soporte |
Pearl EUNACOM:
La linfadenectomia D2 (reseccion de ganglios perigastricos + los del tronco celiaco) es el estandar en cirugia de cancer gastrico con intencion curativa. Se requieren al menos 15 ganglios para una etapificacion adecuada. La gastrectomia total se prefiere en tumores del tercio superior y medio; la subtotal distal en tumores del tercio inferior con margen proximal adecuado.
Cancer colorrectal: screening y diagnostico
El cancer colorrectal (CCR) es el tercero mas frecuente en Chile y su incidencia va en aumento. Esta incluido en el GES en personas mayores de 15 anos con sospecha o confirmacion. Los factores de riesgo incluyen edad mayor de 50 anos, polipos adenomatosos, enfermedad inflamatoria intestinal, antecedentes familiares de CCR y sindromes hereditarios (Lynch, poliposis adenomatosa familiar).
El screening del CCR en poblacion de riesgo promedio comienza a los 50 anos. Las opciones incluyen test de sangre oculta en deposiciones inmunoquimico (FIT) anual, o colonoscopia cada 10 anos. En pacientes con antecedentes familiares de primer grado con CCR antes de los 60 anos, el screening comienza a los 40 anos o 10 anos antes de la edad de diagnostico del familiar (lo que ocurra primero), con colonoscopia cada 5 anos.
La secuencia adenoma-carcinoma es la via clasica de carcinogenesis colorrectal: mucosa normal, adenoma (tubular, velloso o tubulovelloso), displasia de bajo grado, displasia de alto grado y carcinoma invasor. Los polipos vellosos tienen mayor riesgo de malignizacion que los tubulares. Los polipos mayores de 1 cm y con displasia de alto grado tienen mayor riesgo de transformacion.
Sindromes hereditarios
| Sindrome | Gen/Mutacion | Caracteristicas | Manejo |
|---|---|---|---|
| Poliposis adenomatosa familiar (PAF) | APC (5q21) | >100 polipos adenomatosos. Cancer a los 40 anos si no se trata | Colectomia profilactica en la 2da decada de vida |
| Lynch (HNPCC) | MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 | Pocos polipos, cancer predominante en colon derecho. Canceres extracolonicos (endometrio, ovario) | Colonoscopia cada 1-2 anos desde los 20-25 anos |
Tratamiento del cancer colorrectal
El tratamiento del CCR depende de la localizacion (colon vs recto) y el estadio. La cirugia es el pilar del tratamiento curativo:
Cirugia segun localizacion
- Colon derecho (ciego, ascendente): Hemicolectomia derecha con ligadura de vasos ileocolicos y colicos derechos
- Colon transverso: Colectomia transversa o hemicolectomia derecha ampliada
- Colon izquierdo (descendente, sigmoides): Hemicolectomia izquierda con ligadura de arteria mesenterica inferior
- Recto superior/medio: Reseccion anterior baja con escision total del mesorrecto (TME)
- Recto inferior: Reseccion abdominoperineal (Miles) si no se puede preservar esfinter, o reseccion anterior ultrabaja
Quimioterapia adyuvante
- Estadio I: Solo cirugia. No requiere quimioterapia adyuvante
- Estadio II: Cirugia. Quimioterapia adyuvante en alto riesgo (T4, perforacion, <12 ganglios, inestabilidad microsatelital baja)
- Estadio III (ganglios positivos): Cirugia + quimioterapia adyuvante con FOLFOX (5-FU + leucovorina + oxaliplatino) o capecitabina + oxaliplatino por 3-6 meses
- Estadio IV: Quimioterapia paliativa. Cirugia de metastasis hepaticas resecables (puede ser curativa en casos seleccionados)
Cancer de recto: neoadyuvancia
En cancer de recto localmente avanzado (T3-T4 o N+), el tratamiento estandar es quimiorradioterapia neoadyuvante (capecitabina o 5-FU + radioterapia pelviana) seguida de cirugia con TME a las 6-8 semanas. La neoadyuvancia permite reducir el tamano tumoral, aumentar la tasa de preservacion de esfinter y disminuir la recurrencia local.
Pearl EUNACOM:
El antigeno carcinoembrionario (CEA) NO es util para screening ni diagnostico de CCR, pero es fundamental en el seguimiento postoperatorio. Un CEA elevado postcirugia sugiere recurrencia o metastasis. Se recomienda medir CEA prequirurgico como valor basal y luego cada 3-6 meses los primeros 3 anos.
Urgencias oncologicas digestivas
Las urgencias mas frecuentes en cancer gastrico y colorrectal incluyen:
- Obstruccion intestinal: Presentacion mas frecuente de urgencia en CCR, especialmente en colon izquierdo. Se manifiesta con dolor colico, distension, vomitos y ausencia de eliminacion de gases y deposiciones. Manejo inicial con descompresion nasogastrica, hidratacion IV, y cirugia de urgencia (reseccion con o sin anastomosis primaria, o colostomia derivativa)
- Perforacion: Puede ser tumoral o diastasica (cecal por obstruccion distal). Peritonitis secundaria con abdomen agudo. Requiere cirugia de urgencia con reseccion del segmento perforado
- Hemorragia digestiva: Puede ser masiva en cancer gastrico o como rectorragia en CCR. El manejo depende del grado de hemorragia: reanimacion, endoscopia (gastrica) y cirugia si hay inestabilidad hemodinamica persistente
Para reforzar estos conceptos con simulacros con ponderacion real del EUNACOM puedes practicar preguntas que integren clinica, diagnostico y manejo de las urgencias oncologicas.
Preguntas de practica: Cancer Gastrico y Colorrectal
Cual es el nombre del ganglio supraclavicular izquierdo palpable en este contexto y que implica?
Cual es el estudio de etapificacion mas importante para definir la conducta quirurgica?