Cancer de Mama y Cervicouterino: Screening y tratamiento GES
Cancer de mama: epidemiologia y screening
El cancer de mama es el cancer mas frecuente en mujeres en Chile y el mundo, con una incidencia de aproximadamente 40 por 100.000 mujeres. Es la primera causa de muerte por cancer en mujeres chilenas, superando al cancer cervicouterino. Esta incluido en el GES, lo que garantiza acceso a mamografia, biopsia, cirugia, quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.
Los factores de riesgo incluyen edad (mayor riesgo despues de los 50 anos), antecedentes familiares de primer grado, mutaciones BRCA1/BRCA2, menarquia precoz, menopausia tardia, nuliparidad, primer embarazo despues de los 30 anos, terapia hormonal de reemplazo prolongada, obesidad postmenopausica y consumo de alcohol. Las mutaciones BRCA1 confieren un riesgo de 60-80% de desarrollar cancer de mama a lo largo de la vida.
El screening mamografico en Chile se recomienda con mamografia bilateral cada 1-2 anos en mujeres de 50 a 69 anos. En mujeres con alto riesgo (mutaciones BRCA, antecedentes familiares fuertes), el screening comienza a los 30 anos e incluye mamografia anual mas resonancia magnetica mamaria. La clasificacion BIRADS estandariza los hallazgos mamograficos:
| BIRADS | Hallazgo | Conducta |
|---|---|---|
| 0 | Estudio incompleto | Completar con ecografia u otra proyeccion |
| 1-2 | Normal / hallazgos benignos | Screening habitual |
| 3 | Probablemente benigno (<2% malignidad) | Control en 6 meses |
| 4 | Sospechoso (2-95% malignidad) | Biopsia (core o aspiracion) |
| 5 | Altamente sugestivo (>95% malignidad) | Biopsia obligatoria |
Subtipos moleculares del cancer de mama
La clasificacion molecular del cancer de mama es fundamental para el tratamiento y pronostico. Se basa en la expresion de receptores de estrogeno (RE), progesterona (RP), HER2 y el indice de proliferacion Ki67:
| Subtipo | RE/RP | HER2 | Ki67 | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Luminal A | Positivos | Negativo | <20% | Hormonoterapia (mejor pronostico) |
| Luminal B | Positivos | +/- | >20% | Hormonoterapia + quimioterapia +/- anti-HER2 |
| HER2 positivo | Negativos | Positivo | Variable | Quimioterapia + trastuzumab (anti-HER2) |
| Triple negativo | Negativos | Negativo | Alto | Quimioterapia (peor pronostico) |
Tratamiento quirurgico
Las opciones quirurgicas incluyen cirugia conservadora (tumorectomia con margenes libres + radioterapia adyuvante) y mastectomia total. La cirugia conservadora con radioterapia tiene sobrevida equivalente a la mastectomia en tumores pequenos. El ganglio centinela ha reemplazado a la diseccion axilar completa en pacientes sin ganglios clinicamente positivos: si el centinela es negativo, no se requiere diseccion axilar, reduciendo la morbilidad (linfedema).
Pearl EUNACOM:
El tamoxifeno es el tratamiento hormonal estandar en premenopausicas con cancer de mama RE+. Los inhibidores de aromatasa (letrozol, anastrozol, exemestano) se usan en postmenopausicas. El trastuzumab solo se indica si HER2 es positivo (IHQ 3+ o FISH amplificado). La hormonoterapia adyuvante dura minimo 5 anos.
Cancer cervicouterino: screening y VPH
El cancer cervicouterino es el cuarto cancer mas frecuente en mujeres a nivel mundial. En Chile esta incluido en el GES y existe un programa nacional de screening con PAP. La causa principal es la infeccion persistente por virus papiloma humano (VPH) de alto riesgo, siendo los genotipos 16 y 18 responsables del 70% de los casos. Otros genotipos de alto riesgo incluyen 31, 33, 45, 52 y 58.
El screening con PAP (Papanicolaou) se recomienda en Chile desde los 25 anos, cada 3 anos. La citologia detecta celulas anormales del cuello uterino. Los resultados se clasifican segun el sistema Bethesda: ASCUS (celulas escamosas atipicas de significado indeterminado), LSIL (lesion escamosa intraepitelial de bajo grado), HSIL (lesion escamosa intraepitelial de alto grado) y carcinoma invasor.
La colposcopia con biopsia esta indicada en PAP con HSIL, LSIL persistente, ASCUS con VPH de alto riesgo positivo, o sospecha clinica de lesion cervical. Las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) se graduan del 1 al 3:
- NIC 1 (displasia leve): Alta tasa de regresion espontanea (60-70%). Observacion con PAP y colposcopia cada 6-12 meses
- NIC 2 (displasia moderada): Tratamiento con crioterapia o LEEP. Observacion aceptable en menores de 25 anos
- NIC 3 (displasia severa / carcinoma in situ): Conizacion obligatoria (LEEP o cono frio). Histerectomia si no hay deseo de fertilidad o margenes persistentemente positivos
Vacunacion contra VPH
La vacuna contra VPH esta incluida en el Programa Nacional de Inmunizaciones de Chile para ninas y ninos de 9-10 anos (4to basico). La vacuna nonavalente protege contra los genotipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58. Los genotipos 6 y 11 causan condilomas (verrugas genitales). La vacunacion no reemplaza el screening con PAP, ya que no protege contra todos los genotipos de alto riesgo.
Pearl EUNACOM:
El tipo histologico mas frecuente del cancer cervicouterino es el carcinoma escamoso (80%). La etapificacion es CLINICA (FIGO), no quirurgica. Estadio IA: microinvasor (conizacion o histerectomia simple). Estadio IB-IIA: histerectomia radical tipo Wertheim-Meigs + linfadenectomia pelviana. Estadio IIB en adelante: quimiorradioterapia con cisplatino (no cirugia).
Cancer cervicouterino invasor: tratamiento por estadio
| Estadio FIGO | Extension | Tratamiento |
|---|---|---|
| IA1 | Invasion <3 mm profundidad | Conizacion (si fertilidad) o histerectomia simple |
| IA2-IIA | Invasion >3 mm, hasta vagina proximal | Histerectomia radical (Wertheim-Meigs) + linfadenectomia pelviana |
| IIB-IVA | Parametrios, pared pelviana, vejiga/recto | Quimiorradioterapia concurrente (cisplatino semanal + RT) |
| IVB | Metastasis a distancia | Quimioterapia paliativa, soporte |
Si deseas profundizar tu practica con casos clinicos de oncologia ginecologica, considera generar preguntas de oncologia con IA para evaluar tu comprension de la etapificacion y las indicaciones terapeuticas.
Preguntas de practica: Cancer de Mama y Cervicouterino
Cual es el subtipo molecular de este cancer de mama y su implicancia terapeutica?
Cual es el manejo mas adecuado para esta paciente?